Madame, Monsieur,
Vous allez déclarer en ligne un accident survenu lors de la pratique de votre activité physique.
Une fois votre déclaration effectuée, vous recevrez un email d'identification que vous devrez impérativement retourner pour valider votre déclaration d'accident.

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Civilité :
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Prénom :*
Date de naissance :*
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Le blessé est :*
Numéro de licence : *
Date de délivrance :*
Nom du club :*
Numéro d'affiliation du club :*
Adresse email du club :
1/ S’agit-il d’un Dirigeant ?
2/ S’agit-il d’un Sportif de Haut Niveau ?
3/ La victime a-t-elle souscrit une garantie complémentaire « option 1 ou 1+ » ?


Organismes Sociaux et autres régimes
Etes vous affilié à la sécurité sociale ? : Oui Non

Etes vous affilié à un autre régime ? :

Oui Non
Mutuelle Complémentaire

Etes vous affilié à une Mutuelle Complémentaire ? :

Oui Non
L'accident
Date de l'accident :*
Lieu de l'accident :*
Contexte de l'accident :*
Discipline pratiquée lors de l’accident :*
Causes de la blessure :*
Nature de la blessure :*
Siège de la blessure :*
Décrivez en quelques mots les circonstances de l’accident :

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