Déclaration d'accident


Madame, Monsieur,
Vous allez déclarer en ligne un accident survenu lors de la pratique de votre activité physique.
Une fois votre déclaration effectuée, vous recevrez un email d'identification que vous devrez impérativement retourner pour valider votre déclaration d'accident.

Merci d’entrer votre adresse email de correspondance *:
Ressaisissez l'adresse email *:
* : Champs obligatoires.
Si la personne effectuant la déclaration n'est pas la victime :
A remplir impérativement : Informations concernant le blessé
Civilité :
Nom du blessé ou du lésé :*
Prénom :*
Date de naissance :*
Adresse email de la victime :*
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Le blessé est :*
Numéro de licence : *
Date de délivrance :*
Nom du club :
Numéro d'affiliation du club :
Adresse email du club :
1/ La victime a-t-elle souscrit une garantie complémentaire « option A ou B » ?
2/ S’agit-il d’un Bénévole ?
3/ S’agit-il d’un Sportif de Haut Niveau ?
4/ S’agit-il d’un Dirigeant?


Organismes Sociaux et autres régimes
Etes vous affilié à la sécurité sociale ? : Oui Non

Etes vous affilié à un autre régime ? :

Oui Non
Mutuelle Complémentaire

Etes vous affilié à une Mutuelle Complémentaire ? :

Oui Non
L'accident
Date de l'accident :*
Lieu de l'accident :*
Contexte de l'accident :*
Discipline pratiquée lors de l’accident :*
Causes de la blessure :*
Nature de la blessure :*
Siège de la blessure :*
Décrivez en quelques mots les circonstances de l’accident :

Veuillez taper le texte ci-joint


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Si l’indemnisation de mes dommages corporels nécessite une ou plusieurs expertises médicales, j’autorise le(s) médecin(s) expert(s) à transmettre un exemplaire de son(ses) ou leur(s) rapport(s) au gestionnaire habilité par l’assureur, dans le strict respect des règles du secret professionnel.
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