Déclaration d'accident


Madame, Monsieur,
Vous allez déclarer en ligne un accident survenu lors de la pratique de votre activité physique.
Une fois votre déclaration validée, vous recevrez un courriel de confirmation dans lequel vous trouverez la référence de votre dossier, le récapitulatif de votre déclaration, le rappel des garanties d’assurance accordées par votre licence, et la procédure à suivre pour que votre dossier soit géré au mieux par nos équipes. Merci de vérifier régulièrement vos spams.

Merci d’entrer votre adresse email de correspondance *:
Ressaisissez l'adresse email *:
* : Champs obligatoires.
Si la personne effectuant la déclaration n'est pas la victime :
A remplir impérativement : Informations concernant le blessé
Civilité :
Nom du blessé ou du lésé :*
Prénom :*
Date de naissance :*
Adresse email de la victime :*
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Le blessé est :*
Numéro de licence :
Date de délivrance :
Nom du club :*
Numéro d'affiliation du club :*
Adresse email du club :
1/ S’agit-il d’un Maitre d’Arme ou d’un enseignant ?
2/ A t’il souscrit une option complémentaire+ ?


Organismes Sociaux et autres régimes
Etes vous affilié à la sécurité sociale ? : Oui Non

Etes vous affilié à un autre régime ? :

Oui Non
Mutuelle Complémentaire

Etes vous affilié à une Mutuelle Complémentaire ? :

Oui Non
L'accident
Date de l'accident :*
Lieu de l'accident :*
Contexte de l'accident :*
Discipline pratiquée lors de l’accident :*
Causes de la blessure :*
Nature de la blessure :*
Siège de la blessure :*
Décrivez en quelques mots les circonstances de l’accident :

Documents
Certificat médical initial :*
(descriptifs des blessures à la date de l’accident)  
Licence :*
RIB :*
Veuillez taper le texte ci-joint


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En cas de problème lors de votre déclaration contactez AIAC au :
0.800.886.486 / 01.44.53.28.52

Protection des données personnelles
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Si l’indemnisation de mes dommages corporels nécessite une ou plusieurs expertises médicales, j’autorise le(s) médecin(s) expert(s) à transmettre un exemplaire de son(ses) ou leur(s) rapport(s) au gestionnaire habilité par l’assureur, dans le strict respect des règles du secret professionnel.
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